Статья была впервые опубликована 5.12.2020 г. и обновлена 27.09.2024 г.
Здоровье — что может быть важнее? В некоторых случаях его невозможно поддержать и восстановить, даже пролечившись в самых современных и крутых клиниках мира. Иногда приобретенные вследствие несвоевременной профилактики или лечения болезни не дают шанса человеку на дальнейшую здоровую и полноценную жизнь. И это печально. Именно поэтому заботиться о здоровье следует не только тогда, когда появляются проблемы. Важно перестраховаться на предмет их появления или своевременно отреагировать на появившиеся неприятные симптомы.
Что предпринимать? Позаботиться о наличии медицинской страховки — одного из важнейших этапов реализации данной задачи. ДМС- или ОМС-полисы — это формы социальной защиты граждан в сфере охраны здоровья. Страховка, добровольная или обязательная, гарантирует получение утвержденной в страховом полисе помощи в короткие сроки при возникновении страхового случая. Наличие полиса добровольного страхования обеспечивает также оплату медицинской помощи и покупку необходимых медикаментов за счет финансовых средств, накопленных страховщиком.
В России есть две формы страхования:
- Обязательное (ОМС). Полисы предполагают обязательную страховку всех граждан России и получение медицинской помощи на бесплатной основе, обслуживание при появлении проблем со здоровьем. Процедуры выполняются в муниципальных больницах, поликлиниках.
- Добровольное (ДМС). Полисы добровольного медицинского страхования включают медицинские услуги, гарантированные государством, дополнительные программы и обследования, которые не входят в обязательный страховой перечень. Процедуры по ДМС-полису выполняются в медицинских учреждениях повышенной комфортности, нередко в частных клиниках и больницах.
Наличие ОМС не всегда гарантирует проведение полного перечня обследований, предоставление возможности выбирать медицинское учреждение, индивидуальный подход специалиста. Зачастую с обязательной страховкой не получается добиться каких-то особенных, редких обследований.
При выборе расширенной программы ДМС (добровольного страхования) доступ ко всевозможным обследованиям, программам лечения и медикаментам существенно облегчается. Добавляется возможность обследования и лечения при помощи самых последних технологий, оборудования и новейших препаратов.
Что такое ДМС-полисы
Полис ДМС — это добровольное медицинское страхование, форма личного страхования, которая в случае возникновения указанного в полисе ДМС случая гарантирует квалифицированную медицинскую помощь, а также компенсацию расходов покупки медицинских препаратов.
Помощь можно получить в соответствующих учреждениях, с которыми у страховой службы партнерские отношения. Это может быть государственная клиника, больница или частное медицинское заведение
При согласовании с клиентом особенностей предстоящей страховки специалисты разрабатывают персональную систему ДМС, которая зависит от нескольких важных факторов. В этот перечень входят возраст клиента, наличие хронических заболеваний, особенности его жизни и увлеченность определенными опасными для жизни и здоровья занятиями.
При выявлении проблем со здоровьем, врожденных заболеваний или неизлечимых болезней сумма страховки по ДМС может существенно увеличиться или клиенту откажут в страховании. Страховые компании не готовы рисковать. Нередко в страховой можно встретить ограничения по возрасту для страхуемого по полису ДМС.
Чем ДМС отличается от полиса ОМС
Гражданин Российской Федерации может получить медицинскую помощь тремя способами: при помощи полиса ОМС, ДМС и при частном обращении к конкретному специалисту с оплатой личными средствами за прием. Третий вариант является не самым популярным и доступным ввиду дороговизны предоставляемых услуг частными клиниками или специалистами. Поэтому наиболее востребованными на просторах Российской Федерации являются ДМС и ОМС.
Обязательное медицинское страхование (ОМС-полисы) гарантирует получение медицинских услуг при необходимости. Оплачиваются услуги полиса страховщиком, который выдал полис. Оплата страховых взносов осуществляется из специального Фонда обязательного медицинского страхования. Его пополнение — забота работодателей, ежемесячно пополняющих фонд в размере 5,1% от размера з/п своих сотрудников. Полисы выдаются исключительно гражданам РФ или лицам, имеющим вид на жительство в РФ.Добровольное страхование (ДМС-полисы) гарантирует получение медицинских услуг по предварительно выбранной программе полиса. В таком варианте страхования перечень предоставляемых услуг существенно расширен. Получать медицинские услуги застрахованный по ДМС-полису человек может в заведениях, указанных в полисе страхования. Все услуги и манипуляции оплачиваются страховой компанией, но в данном случае страховые взносы заносятся на счет самим застрахованным по ДМС. Благодаря этому оформить данный полис ДМС могут все желающие, независимо от гражданства и места проживания.
При выборе ДМС-полиса корректируется перечень процедур и согласовывается пакет предоставляемых услуг с учетом анамнеза страхуемого гражданина.
Добровольное медицинское страхование — это «удовольствие» не для всех. Стоимость ДМС немаленькая.
Как работает ДМС
Клиент заключает договор со страховой компанией и оплачивает стоимость полиса. Если у него возникает необходимость обратиться к врачу, он звонит в эту организацию, а её сотрудники дают направление в конкретную клинику. Они могут отклонить заявку, если выбранная услуга в программу ДМС не входит.
Далее клиент идёт в клинику, предъявляет там паспорт с полисом ДМС и получает медицинскую помощь. Пациент оплачивает только часть стоимости услуг, остальное покрывает страховая компания.
Кому нужен полис ДМС
- Работодатели. Многие руководители организаций и предприниматели предлагают своим сотрудникам полисы ДМС в качестве дополнительного бонуса к зарплате.
- Семьи с детьми. Некоторые родители предпочитают ДМС, так как оно позволяет получать своевременную помощь при возникновении проблем со здоровьем у детей.
- Пожилые люди. Они часто сталкиваются с проблемами со здоровьем, поэтому добровольное медицинское страхование может помочь им получать качественное обслуживание в клиниках.
- Спортсмены и любители активного отдыха. Эта категория людей подвержена травмам, и для них очень важно быстро получать необходимую помощь.
- Люди с хроническими заболеваниями. Они нуждаются в постоянном контроле за состоянием здоровья и лечении — ДМС позволит им получать качественные медицинские услуги.
Женщинам рекомендуется оформлять полис перед беременностью, так как в этот период им требуется повышенное внимание к своему здоровью. Также добровольное медицинское страхование стоит выбрать людям, которые работают в опасных условиях и могут столкнуться со специфическими проблемами со здоровьем.
Виды добровольного медицинского страхования
Есть несколько видов ДМС:
- Индивидуальное. Оформляется на одного человека. В программу могут входить консультации врачей, диагностические исследования, лечение в стационаре и др. Стоимость индивидуального ДМС обычно достаточно высокая.
- Семейное. Полис получает вся семья, в том числе дети. Цена семейного ДМС обычно ниже, чем индивидуального.
- Корпоративное. Такая программа предназначена для работников организаций — её оформляет работодатель. Стоимость корпоративного ДМС зависит от выбранной программы.
- Коллективное. Этот вид полиса получает группа людей, например члены профсоюза или участники какого-либо клуба. Цена коллективного ДМС обычно сравнительно невысокая.
При выборе программы ДМС всегда учитываются конкретные потребности клиентов. У каждого вида полиса есть свои плюсы и минусы.
Сравнительная таблица: преимущества и недостатки ДМС и ОМС
| ОМС | ДМС | ||
|---|---|---|---|
| Преимущества | Недостатки | Преимущества | Недостатки |
| Помощь в амбулаторно-клинических условиях | |||
| Запись к специалисту | Запись к специалисту | Узкопрофильные специалисты доступны | |
| Бесплатно | Доступна в муниципальных клиниках | Доступна в любом медучреждении, указанном в полисе ДМС | По направлению терапевта или педиатра |
| Большая очередь, запись на дальние даты к узкопрофильным врачам | Запись осуществляется мгновенно | Отсутствие плановых осмотров и справок, которые не связаны с листком нетрудоспособности | |
| Доступна по направлению терапевта или педиатра | Работа врачей по гибкому графику – всегда можно подобрать удобное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | Запись исключительно на конкретное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | |||
| Для обследования в диагностических центрах следует записаться. Обычно по бесплатному направлению врача запись доступна через 1,5-2 месяца | |||
| Стоматологические медицинские услуги | |||
| Бесплатно | Устаревшее оборудование | Новое оборудование | Без протезирования |
| Наличие очередей | ДМС — это отсутствие очередей | ||
| Нет возможности сделать панорамный рисунок бесплатно | Клиника оснащена необходимым оборудованием. Можно сделать любые обследования и снимки | ||
| Платный наркоз | По ДМС предусмотрен профессиональный подбор наркоза | ||
| Низкокачественные расходные материалы, коронки, протезы | Использование высококачественных материалов | ||
| Услуги скорой помощи и госпитализация | |||
| Приезд скорой помощи осуществляется по вызову. При наличии показаний больной госпитализируется | Приезд по вызову может растянуться до двух часов ко взрослым пациентам | Оперативный приезд скорой помощи и госпитализация больного при наличии показаний | Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС |
| Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС | Часто отсутствие мест на бесплатной основе в государственных учреждениях. Размещение пациентов, включая детей, возможно даже коридорах | ДМС гарантирует наличие мест в просторных и обустроенных палатах | |
| Сложные анализы и диагностика | |||
| Доступны на общих основаниях. Необходима рекомендация врача | Долгий срок ожидания очереди | При наличии пункта в полисе ДМС выполняются быстро и без дополнительных расходов | Необходимо назначение врача |
| Необходимость в оплате дополнительных услуг | |||
| Кто может оформить | |||
| Только граждане РФ или иностранцы, имеющие вид на жительство в РФ | ДМС-полис доступен всем | Могут быть ограничения. Зависит от страховой компании | |
Несмотря на обобщающие факты сравнительной таблицы ОМС и ДМС, можно встретить отличную государственную поликлинику или больницу, в которой работает приветливый и квалифицированный персонал, функционирует самое точное оборудование и предоставляется большой выбор обследований и диагностических услуг современной медицины.
Что входит в ДМС
ДМС в России включает перечень процедур, услуг и манипуляций, необходимость в которых возникает при наступлении страхового случая, начиная от обращения человека к терапевту и заканчивая оперативным вмешательством, лечением острых состояний.Пригодится ДМС в том случае, если вы привыкли держать все под контролем, у вас физически сложная и нервная работа. Гарантия реагирования на появление страхового случая и помощь даже в том случае, если не будет возможности самостоятельно все контролировать и направлять, — это именно то, за чем приходят клиенты в страховые компании. Они хотят быть уверенными в том, что в самый ответственный момент им будет оказана квалифицированная помощь.
В полисе ДМС указывается вся необходимая информация:
- Объемы медицинской помощи, которая будет оказана при возникновении необходимости в ней
- Перечень заведений и клиник, в которых по полису можно пройти обследование, диагностику и лечение
- Указывается перечень сопутствующих услуг и возможных опций, которые оказываются человеку в зависимости от условий конкретного договора ДМС
Самая популярная программа ДМС включает следующие моменты:
- Обслуживание в амбулаториях и поликлиниках при плановых или экстренных случаях
- Прием пациента, консультацию, диагноз. Возможен выезд на дом
- Проведение неинвазивных исследований и диагностики
- Взятие анализов, проведение инструментальных обследований
- Выполнение лечебных процедур по назначению врача, включая физиотерапию
- Оперативное вмешательство, работу анестезиолога
- Экстренную госпитализацию
- При отдельном желании страхуемый может запросить добавку разнообразных услуг в полис ДМС. Все зависит от страховой компании и предоставляемых ею возможностей.
Стандартная программа ДМС может дополниться предоставлением дополнительных услуг
В стоматологии:
- Прием, консультации и манипуляции терапевта и хирурга
- Изготовление протезов для зубов
- Проведение диагностики и физиотерапии
В сложных случаях, при лечении критических заболеваний:
- Гепатиты разной этиологии
- Незамедлительная помощь при диагностике менингита, энцефалита, боррелиоза, бешенства, столбняка и пр.
- Онкология
В эстетической медицине:
- Эстетическая хирургия
- Услуги мануального терапевта
- Прием и консультации профильных врачей
Еще один очень важный и необходимый в сложных случаях комплект дополнительных услуг включает в себя:
- Консультации по лечению за границей. Профессиональный выбор специалиста и подходящей клиники
- Зарубежное лечение
- Добавление не указанных в договоре клиник в полис ДМС
- Протезирование зубов
Входит ли тест на коронавирус в ДМС?
Пандемия вносит коррективы в жизнь людей, она меняет их способ и стиль жизни, заставляет внимательнее присматриваться и прислушиваться к своему организму. При возникновении симптомов и появлении тревожных звоночков, которые могут указывать на наличие вируса в организме, появляется необходимость в уточнении диагноза. Именно в таких случаях приходится задавать главный вопрос: входит ли тест на коронавирус в ДМС?
Узнать это можно, только проконсультировавшись в компании, где вы оформляли полис ДМС. В последнее время каждая страховая компания старается более детально описать особенности проведения анализа, местоположение учреждений, где можно его сдать, а также условия сдачи. И практически каждая страховая включила тест на коронавирус в перечень предоставляемых услуг при заключении ДМС. Именно поэтому звоните своим страховым компаниям, заходите на их сайты и выясняйте необходимую информацию.
Что не покрывает добровольное медстрахование?
ДМС может включать разнообразие медицинских манипуляций, услуг и диагностических процессов. Чем шире комплекс предоставляемых услуг, тем выше стоимость ДМС. Базовый комплекс ДМС зачастую включает в себя вызов неотложной помощи, амбулаторное лечение, оплату медикаментов, стационар. При отдельном желании страхуемого в него могут быть включены вакцинирование от инфекционных и простудных заболеваний, программы коррекции веса, учтена работа диетолога, консультация психотерапевта и пр.
Обычно в страховых компаниях предоставляется несколько пакетов страхования на выбор, в каждом из которых указан объем предоставляемых услуг, корректируемый по индивидуальному запросу.
Есть и ограничения для заключения полиса ДМС: наличие проблем со здоровьем и определенных заболеваний, таких как ВИЧ, например. Не заключаются договоры ДМС также с неизлечимо больными и престарелыми лицами.
Полисов ДМС, в которых предусмотрено покрытие абсолютно любых страховых случаев и событий, не существует
Как выбрать страховщика ДМС?
Выбор страховщика ДМС — важный этап в жизни каждого человека. От этого выбора зависит спокойствие его и его близких. Появляется уверенность в том, что при возникновении страхового случая все организационные моменты по доставке больного до стационара, подбор врача и покупка лекарств ложатся на плечи страховой компании.
Прежде всего рекомендуется ориентироваться на рейтинги страховщика и учитывать отзывы от тех, кто застрахован или был застрахован у конкретного страховщика ДМС. Вы должны понимать, что страховка — это покрытие возможных расходов при возникновении страхового риска, но никак не возможность дешево пролечиться, используя медицинское обслуживание за определенную плату.
Итак, на что следует обращать внимание при выборе страховщика и ДМС?
- Уточняйте уровень надежности компании. Выбирайте ее в том случае, если видите, что она находится в диапазоне от А++ до В++
- Ориентироваться на доступ к специалистам, которые уже ведут вас. Это важно тем, кто имеет различные предрасположенности, слабые места и особенные заболевания. Можно ознакомиться со списком врачей, обслуживающих страховые полисы данной компании, чтобы убедиться в этом. В перечень особенных болезней входят аутоиммунные заболевания, проблемы с эндокринной системой, аллергии, проблемы с сосудами и сердцем и др. Основные врачи входят в стандартные программы страховки. По поводу профильных рекомендуется уточнять
- Обязательно уточните, какие анализы входят в перечень обследований и лабораторных исследований страхового полиса ДМС. Каждому человеку необходимо проверять состояние своего организма хотя бы раз в полгода. Именно поэтому регулярная диспансеризация должна быть включена в страховой полис. Проверять рекомендуется общее состояние организма, контролировать состояние зубов, наблюдать за гормональным фоном. Основные анализы и обследования должны быть включены в условия предоставления страховых услуг
- Выезд скорой помощи по звонку. Это очень важный момент. Ведь не всегда у людей получается доставить заболевшего родственника на своем транспорте. При наличии заболевания, которое нуждается сразу в соответствующем уходе (без аппаратуры, способной спасти жизнь), человек может умереть
- Услуга вызова врача на дом. Одна из самых приемлемых, если человеку тяжело выходить из дома, он плохо себя чувствует или не хочет заражать окружающих. Врач будет подготовлен, выполнит необходимые манипуляции, возьмет анализы, проведет обследование, установит диагноз, назначит лечение. И это все на дому. Такая услуга рекомендована в обязательном порядке при страховании маленьких детей
- Дополнительные услуги патронажа для новорожденных
- Услуги экстренного стационара и стоматологические услуги
- Объем предоставляемых услуг. Можно взять полный пакет, в котором будут даже самые узкоспециализированные врачи. В таком случае вы будете уверенными в том, что если что случится, то вы попадете к специалистам, не разыскивая их среди ночи
Обращайте внимание на следующие критерии выбора: объем бизнеса и собственных финансовых резервов у страховой компании. Учитывайте наличие гибких условий страхования, географию размещения бизнеса, особенности партнерской сети и многочисленности сетей клиник, предоставляющих услуги. Определите доступность коммуникаций с компанией, возможность регистрации собственного кабинета, отслеживания статистики своих посещений, количества наступивших страховых случаев, а также персонального менеджера. Все должно быть организовано для вашего удобства.
Как пользоваться полисом ДМС от работодателя
Сначала вам нужно узнать, какие услуги вам доступны по вашему полису. Получить информацию можно как в самой страховой компании, так и у работодателя. Список клиник, в которые вы имеете право обратиться, обычно есть в договоре страхования.
Всё просто: вы приходите в клинику со своим полисом и паспортом, и вам оказывают медицинскую помощь. Полис может покрывать расходы полностью или частично в зависимости от условий договора между вашим работодателем и страховой компанией.
Если вам нужна экстренная медицинская помощь, вы можете вызвать скорую помощь по полису ДМС от работодателя. Для этого нужно позвонить в страховую компанию и сообщить о своём состоянии. Её сотрудники помогут организовать выезд бригады.
Некоторые полисы ДМС позволяют получать в определённых аптеках лекарства бесплатно или со скидкой.
Как оформить ДМС?
Оформление ДМС возможно двумя способами:
- Подписание контракта в медицинском центре. При выборе данного способа клиент получает возможность приступить к лечению незамедлительно, но только в этой клинике и ее врачами
- Полис ДМС от страховой компании. При выборе услуг страховой компании договор ДМС вступает в силу спустя определенное время — неделя, две и даже месяц. Это своего рода страховка от недобросовестных клиентов. В таком случае страхуемый получает возможность обслуживаться в нескольких клиниках или имеет выбор. А если возникает какая-то проблема, с ней разбирается страховая, выступая в роли регулятора
Корпоративное медицинское страхование — отличная возможность показать своим сотрудникам, как о них заботится компания. При выборе способа и варианта страхования работодателями практикуется долевое участие с сотрудником. Соотношение выплат оговаривается персонально в каждой компании. Нередко это регулировка договора с сублимитами на медицинские препараты и франшизы. В любом случае наличие подобной добровольной формы страхования для руководства компании — дополнительный шанс простимулировать работников.
Посещать врача рекомендуется только после согласования данной процедуры с контакт-центром компании, застраховавшей вас. Застраховать можно человека в возрасте от 5 до 65 лет
От чего зависит цена полиса ДМС?
Стоимость полиса ДМС зависит от типа выбранного пакета, который предлагает страховая компания, и размера страхового покрытия по программе.
- Если вы выбираете ДМС, выбирайте вариант с покрытием от 500 000 рублей. В зависимости от программы покрытие может доходить и до нескольких миллионов. Встречаются полисы ДМС с покрытием в несколько десятков тысяч рублей. Покупка такого полиса обойдется недорого, однако примите во внимание, что по ассортименту и особенностям предоставляемых услуг застрахованный человек тоже будет ограничен
- Особенности предоставляемых услуг и их качество. Чем круче и крупнее страховщик, тем щепетильнее он выбирает медицинские учреждения для своей программы ДМС. Он выбирает такие коммерческие клиники, которые контролируют особенности и уровень предоставляемого сервиса. Следует обращать внимание и на специалистов, чьи услуги оговорены в ДМС. Обращайте внимание, какому именно направлению отдает предпочтение страховая или клиника. Выбирайте тех, кто может предложить любые услуги и различный объем медицинских манипуляций и процедур
- Стоимость полиса ДМС зависит от определенного коэффициента, который ориентируется на возраст человека, его пол, а также на другие моменты. Страховые полисы ДМС для детей и пожилых людей всегда выше по цене. Также выясняются дополнительные нюансы, такие как наличие хронических заболеваний, количество обращений в медучреждения, объем предоставляемых ими услуг, наличие вредных привычек
Страховые компании имеют свои алгоритмы расчета и формулы риска. Именно поэтому на аналогичные по предоставляемым услугам программы в различных компаниях могут быть разными.
В каких случаях не придется рассчитывать на возмещение?
- Если страхуемый в наркотическом или алкогольном опьянении
- Если женщина беременна или ей требуются роды, а в перечне услуг страховой родов нет
- Потребность в косметической или пластической процедуре
- Наличие сложных заболеваний: онкологии, врожденных заболеваний, генетических мутаций
- Необходимость в профилактическом лечении
Как снизить цену полиса ДМС?
В некоторых случаях клиенты просят сделать полис ДМС дешевле и страховые компании идут им навстречу, предлагая разные варианты для снижения цены. Как это можно сделать самыми доступными способами?
- Использовать сублимиты на лекарства. Именно безлимитное обеспечение препаратами стоит дороже, чем вариант с ограничением суммы
- При помощи франшиз на врачей. При возникновении страхового случая услуги врача и консультации вы можете оплатить самостоятельно
- Исключить из перечня медицинских заведений, обслуживающих страховые полисы ДМС, самые дорогие
- Исключить пункт предоставления частного стационара. Стоимость таких услуг гарантированно высокая, а факт того, что застрахованный попадет именно в дорогую высокотехнологичную клинику, не подтвержден. Иногда могут привезти в муниципальные больницы
- Исключить из перечня предоставляемых услуг услуги стоматолога
Когда страховая не заплатит за ваше лечение
Страховая компания может отказать вам в выплате по полису ДМС в следующих случаях:
- Вы нарушили условия договора. Например, если вы обратитесь в клинику, которая не входит в список партнёров страховой компании.
- Пытаетесь получить медицинскую помощь без направления врача. Организация не признает это обращение страховым случаем.
- Заболели болезнью, не указанной в договоре страхования. Если в документах нет, например, инфекционных заболеваний, то при заражении гриппом вам нужно будет всё оплачивать самостоятельно.
- Вовремя не продлили полис. Обычно компенсация полагается клиенту только в случае, если у него есть действующий документ.
- Находитесь за пределами территории действия полиса. Он действует только на территории России.
Иногда страховая компания отказывает в выплате, если оказываемая медицинская помощь не соответствует требованиям качества и безопасности или клиент злоупотребляет страховыми средствами. Каждый случай рассматривается индивидуально.