Что такое ОМС
В Конституции Российской Федерации закреплено право граждан страны на охрану здоровья. Это значит, что каждый может получить бесплатное медицинское обслуживание в больницах и поликлиниках. Услуги оплачиваются из страховых взносов, а также бюджетных средств.
Что такое полис и что он из себя представляет
В разных регионах полис обязательного страхования выглядит как документ с печатями страховой организации или как пластиковая карта. То, в каком виде выдан полис, абсолютно не важно. Главное, чтобы данные, указанные в нем (номер, срок действия, ФИО, дата рождения и пол владельца) были актуальны.
Все чаще клиенты страховых просят обновить полис, чтобы он был выдан в виде пластиковой карты, так как это более практично. Так легче и быстрее записаться на прием к врачу. К тому же, бумажную версию проще повредить или порвать.
Зачем он существует
Для получения медицинской помощи по программе ОМС необходим документ. Например, для посещения поликлиники в Москве нужен полис, который был получен в столице, или документ из другого региона с печатью организации, находящейся здесь.
Без полиса нет возможности прикрепиться к поликлинике, записаться на прием к врачу. В больнице вам при необходимости окажут первую помощь, но могут возникнуть трудности с оформлением.
Программа ОМС: что это и что в нее входит
Существует базовая программа – объем минимального перечня услуг, который оказывается во всех регионах Российской Федерации. К основным бесплатным услугам относятся:
- срочная госпитализация;
- экстренная помощь;
- посещение поликлиники (первичный осмотр);
- иные услуги по актуальной программе ОМС.
Объем услуг иногда редактируется, поэтому для полной уверенности в том, окажут ли вам услугу бесплатно, можно сверяться с опубликованным списком или же позвонить в свою страховую компанию. В страховой обязаны проконсультировать вас и предоставить актуальную информацию.
В базовый список ситуаций, когда оказывается бесплатная помощь, входят:
- беременность, роды, уход за здоровьем ребенка;
- заболевания глаз, ушей;
- патологии желудочно-кишечного тракта;
- проблемы с иммунитетом и эндокринной системой;
- генетические болезни;
- проблемы, связанные со здоровьем полости рта;
- бактериальные и вирусные инфекции и другие случаи.
Также существует территориальная программа, которая составляется индивидуально для каждого отдельного региона. Полный список публикуется на сайте территориального фонда в регионе.
Что еще можно получить по полису
Итак, экстренная и неотложная помощь должна оказываться бесплатно в любое время суток. С полисом можно посещать поликлинику амбулаторно или вызывать врача на дом, а также проходить стационарное лечение, например, при операциях или родах. Если при экстренной ситуации, полиса не было на руках, можно предоставить его по факту оказания услуги.
Кому выдается полис
Документ может быть выдан любому гражданину Российской Федерации. Единственная категория, которая составляет исключение, – это военнослужащие. У них своя система оказания медицинских услуг, оплачиваемая полностью государством, а не по полису ОМС.
Возраст для получения страхования не важен. За детей полис оформляют родители или опекуны. Если у вас родился ребенок, рекомендую не затягивать и в течении 30 дней после рождения малыша подать документы на получение полиса. В таком случае вся помощь по уходу за ребенком, входящая в список ОМС, будет оказываться бесплатно.
Также страхование доступно гражданам других стран, проживающим в Российской Федерации, и лица без гражданства. В таком случае полис выдается им на весь срок пребывания в стране. Для граждан страны полис срока не имеет.
Как получить полис ОМС
Полисы выдаются страховыми медицинскими компаниями. Поэтому для получения или замены документа необходимо подать заявление в такую организацию.
Что нужно для этого сделать:
Шаг 1. Выбрать компанию для страхования
На сайте Фонда Обязательного Медицинского Страхования опубликован список компаний, в которые можно обратиться. Из этого перечня вы вправе выбрать любую организацию по месту проживания. То, где вы зарегистрированы, в данном случае значения не имеет. Менять организацию допускается не чаще одного раза в год.
Шаг 2. Заполнить заявление
Для того, чтобы страховая компания смогла сделать полис, нужно написать заявление. Можно скачать его на сайте компании, распечатать и самостоятельно заполнить дома или же прийти в офис организации с набором документов и написать заявление уже там.
Шаг 3. Собрать необходимые документы
Список документов немного отличается в зависимости от того, кому делается полис. Вместо оригиналов документов можно подать копии, перед этим заверенные у нотариуса. Для совершеннолетних:
- паспорт;
- СНИЛС (если он оформлен).
Для несовершеннолетних:
- свидетельство о рождении или паспорт (с 14 лет);
- удостоверение личности законного представителя;
- СНИЛС (если он оформлен).
Для граждан других государств:
- паспорт;
Шаг 4. Подача документов в офис
Документы приносятся в компанию вместе с заявлением. Срок изготовления не более 30 рабочих дней. На это время выдается временное свидетельство, им вы можете пользоваться, до получения постоянного документа.
Шаг 5. Получение готового документа
Чаще всего, компания уведомляет о готовности и возможности забрать документ СМС-сообщением или иными способами связи.
Рекомендую сразу после получения полиса прикрепиться к поликлинике. Вы можете выбрать любую поликлинику, даже если она расположена не по месту жительства.
Что делать при утере полиса
Если документ был утерян, помят или порван, то необходимо написать заявление о восстановлении и обратиться в свою страховую организацию. Для этого понадобится тот же набор документов, что был при получении. Восстановление также занимает до 30 рабочих дней.
При желании можно заменить полис на документ нового образца. Для этого нужно обратиться к представителю страховой компании. Многие организации уже перешли на новый формат и делают документы автоматически в виде карт, данную информацию можно уточнить у работников компании.
Что делать, если вы переехали
Полис действует на всей территории страны. Однако если вы переехали в другой город, придется посетить компанию и поставить печать о смене места жительства. После переезда есть 30 дней, чтобы сделать это. Если страховой компании, выдавшей документ, нет в этом городе, то всегда можно обратиться в другую организацию из списка ФОМ.
Как только печать будет поставлена, вам будут доступны все услуги ОМС, действующие в данном регионе. Описанная процедура не займет слишком много времени, около 20 минут. Можно сразу же прикрепиться к поликлинике и записаться к врачу.
Что делать, если изменились данные
Если у вас поменялась фамилия, нужно будет заменить полис на содержащий актуальные данные. Для этого нужно просто в стандартном порядке подать заявление с пакетом документов. Также можно либо скачать заявление, распечатать его и заполнить самостоятельно, либо сделать это уже на месте. Разницы нет никакой.
Из документов нужно будет предъявить:
- обновленный паспорт;
- свидетельство о браке (при наличии);
- полис, который хотите поменять.
Также документ нужно сдать на замену при обнаружении ошибки в данных или при смене имени.
К кому обращаться при возникновении спорных вопросов
В офисе страховой компании всегда обязаны помочь как по горячей линии, так и при обращении лично. Вы можете обратиться в страховую по поводу претензий, например, на неоказанную неотложную помощь. Также если есть сомнения насчет того, насколько правомерно врач оказывает платную услугу вместо существующей бесплатной, вы можете позвонить в компанию и проконсультироваться.
Если же все верно, и случай оказался действительно не подходящим под ОМС, вы можете получить налоговый вычет за дорогостоящее лечение в государственном учреждении. Так государство может вернуть 13% от потраченных денег. Максимальный размер выплаты – 15600 рублей. Больше этой суммы получить невозможно.
Все эти спорные вопросы можно разрешить, обратившись в офис страховой компании. Они обязаны рассматривать все поступающие заявки, а также консультировать по актуальным спискам ОМС, перечнях жизненно важных лекарственных препаратов и другим вопросам
Опыт: Шипилова Екатерина, независимый страховой агент